1.政府不作为记录（如求助被拒绝、出行就医被拒绝等记录）
2.伤害后果记录（如死亡证明、被殴打伤情证明、传唤证、拘留通知书等）
3.损失证明（医疗费、护理费、住宿费、伤残辅助器具费、丧葬费、精神损害、直接财物损失等，
申请国家赔偿的，赔偿项目也可以根据上述损失做相应的调整。）
二、索赔对象和方式
1.索赔对象：拒绝诊疗的相关医院或施害的政府责任部门
2.索赔方式：自行协商、向有关责任部门申请国家赔偿、到法院提起民事赔偿或国家赔偿。
三、相关依据
《疾病应急救助工作指导规范（试行）》第五条对于需要紧急救治的患者，医疗机构应当按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》积极救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延治疗。
《国家赔偿法》第二条国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。
本法规定的赔偿义务机关，应当依照本法及时履行赔偿义务。
《国家卫健委：保障疫情防控期间群众正常看病就医需求》
http://stdaily.com/index/kejixinwen/202203/f825ef2b4bd04881a79223e9fc8323ed.shtml
索赔信息表
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备注：
1、该信息表仅供收集基础信息，有助于律师根据情况研判索赔的事实依据以及计算索赔金额，随后我们根据个案情况主动和您联系，收集更具体的信息。
2、本信息表填写后附带其它拍照材料发送至邮箱luoshengchungongyi@gmail.com
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